Aanmelding Zwangerfit

Wat is uw naam:*
Wat is uw geboortedatum:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel telefoonnummer:
Wat is het telefoonnummer in geval van nood?:
E-mailadres:
Wat is uw woonvorm?:
   
Wat is uw beroep?:
Wie is uw huisarts?:
Wie is uw verloskundige/gynaecoloog?:
Heeft u op dit moment al aanvullende vragen?:
Hoeveel weken bent u zwanger?:
Wanneer bent u uitgerekend?:
Wat is de leeftijd van de andere kinderen?:
Waar wilt u bevallen?:
Reden medische indicatie:
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?:
Hoe verloopt de bevalling tot nu toe?:
Heb je nu klachten tijdens deze zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden?:
                 
Heeft u wel eens operaties ondergaan? :
Zo ja, waar?:
Sport u?:
   
Welke sporten doet of deed u?:
Heeft al eerder een andere zwangerschapscursus gedaan? Welke?:
Waarom heb je in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit®?:
       
Is verloskundige/gynaecoloog op de hoogte van uw deelname?:
Evt. reactie van verloskundige/gynaecoloog.:
Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?:
   
Ingrepen bij vorige bevallingen.:
          
Lang na bevalling last gehouden van::
Hoe heb je de bevalling ervaren?:

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap.

Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.